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電話での連絡希望　　電話希望日： （記入例 ： 2007/03/07）
■ コーティングお見積りご希望記入欄（施工先の住所・詳細）
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ご住所 ※都道府県だけは入力して下さい
施工先のタイプ マンション　 一戸建て　　　 その他
住居状況 入居前の新築 入居前の中古空室
現在居住中 　 居住年数
鍵のお引渡予定日 (記入例：2007/03/15 or 3/中旬)
内覧会予定日 (記入例：2007/02/03 or 2/上旬)
お引越し予定日 (記入例：2007/04/20 or 4/下旬)
お部屋の広さ お部屋の広さ記入表記　 帖記入　 m²記入
リビングダイニング 帖・m²　　キッチン 帖・m²　　廊下(1) 帖・m²
廊下(2) 帖・m²　　　階段(1) 本 　　　　　階段(2) 本
洋室(1) 帖・m²　　　洋室(2) 帖・m²　　　洋室(3) 帖・m²
洋室(4) 帖・m²　　　和室(1) 帖・m²　　　和室(2) 帖・m²
収納(1) 帖・m²　　　収納(2) 帖・m²　　　収納(3) 帖・m²
その他(1) 帖・m²　　その他(2) 帖・m²　　その他(3) 帖・m²
窓ガラス施工枚数 枚　　窓ガラス施工希望面積 m²
■ コーティングお見積ご希望商品　　※複数チェックOK
フロアコーティング シリコンコーティング　　　　　 ガラスコーティング
UVコーティング　　　 水性ウレタンコーティング
施工サンプルのご希望 希望する　　 希望しない
クロス(壁紙)部分 クロス防汚コーティング　　 空気触媒コーティング
防カビコーティング お風呂場　 脱衣所　 トイレ　 キッチン　 押入れ　 その他収納
フッ素コーティング 浴槽　 浴室　 洗面台　 トイレ　 キッチン　 玄関大理石
和室コーティング 白木コーティング　 備長炭シート
窓ガラス 窓ガラスフィルム　 窓ガラスコーティング　 撥水防汚コーティング(窓外側)
エコカラット 施工後希望面積 m²
ご希望の商品名 or 品番：
ご希望の商品名 or 品番： 　
ベランダタイル 施工後希望面積 m²
ご希望の商品名 or 品番：
ご希望の商品名 or 品番： 　
レンジフードフィルター 取り付け専用枠　 交換用フィルター(10枚) 　 交換用フィルター(20枚)
■ エクステリア・その他商品御見積り希望商品
玄関網戸ルーバー 資料請求： する　 しない
無料現調お見積り： 希望する　 希望しない
現調見積り日（第一希望）： （ 記入例 ： 2012/03/07　午後）
現調見積り日（第ニ希望）： （ 記入例 ： 2007/03/07　午後）
カーポート・テラス 資料請求： する　 しない
無料現調お見積り： 希望する　 希望しない
現調見積り日（第一希望）： （ 記入例 ： 2012/03/07　午後）
現調見積り日（第ニ希望）： （ 記入例 ： 2012/03/07　午後）
インプラス 資料請求： する　 しない
無料現調お見積り： 希望する　 希望しない
現調見積り日（第一希望）： （ 記入例 ： 2012/03/07　午後）
現調見積り日（第ニ希望）： （ 記入例 ： 2012/03/07　午後）
シャッター 資料請求： する　 しない
無料現調お見積り： 希望する　 希望しない
現調見積り日（第一希望）： （ 記入例 ： 2012/03/07　午後）
現調見積り日（第ニ希望）： （ 記入例 ： 2012/03/07　午後）
人工木デッキ 資料請求： する　 しない
無料現調お見積り： 希望する　 希望しない
現調見積り日（第一希望）： （ 記入例 ： 2012/03/07　午後）
現調見積り日（第ニ希望）： （ 記入例 ： 2012/03/07　午後）
その他エクステリア商品 その他エクステリア商品１： （ 記入例 ： 面格子・物置など）
その他エクステリア商品２：
その他エクステリア商品３：
ビルトイン食洗機
ビルトインオーブンレンジ		 （ 記入例 ： [メーカー名]パナソニック　[品番]NP-45MD5S）
メーカー名１： →　品番１：
メーカー名２： →　品番２：
メーカー名３： →　品番３：
その他商品 カーテン・ブラインドお見積り： 希望する　 希望しない
エアコンお見積り： 希望する　 希望しない
オーダー家具・棚お見積り： 希望する　 希望しない
無料現調お見積り： 希望する　 希望しない
その他商品： 希望する→ （ 商品名をご記入ください）
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